Avant d’envisager une solution thérapeutique, le dermatologue devra évaluer soigneusement et longuement l’importance de l’atteinte des réservoirs mélanocytaires épidermiques et pilaires. C’est à l’issu de cet examen qu’un pronostic pourra être précisé au patient avec pour conséquence la décision de traiter ou de ne pas traiter.

Chez un même patient il est rare que toutes les taches soient à un même stade évolutif. Certaines taches du visage, du tronc, des membres pourront repigmenter relativement facilement alors que les taches des extrémités (mains et pieds) sont bien souvent à l’heure actuelle, hors de portée thérapeutique.

Schématiquement on peut distinguer trois stades évolutifs :

-       Stade I : dépigmentation incomplète de l’épiderme qui n’est pas blanc mais bistre avec persistance de poils noirs

-       Stade II : peau franchement blanche avec persistance de poils noirs

-       Stade III : peau très blanche, poils blancs ou bien peau très blanche avec absence de poils (doigts des mains, poignets).

Les taches qui sont au stade I et II peuvent repigmenter sous l’action de la thérapeutique médicale, alors que les taches au stade III ne répondront pas au traitement médical mais par contre pourront être greffées dans des indications malheureusement assez restreintes.

Le choix du traitement est donc déterminé par cet examen soigneux. L’efficacité des traitements est largement tributaire de l’atténuation des frictions mécaniques sur la peau et de l’absence d’un état dépressif ou de stress permanent.

Les traitements médicaux ont pour objectif de stimuler la multiplication des mélanocytes encore présents au niveau de l’épiderme et des poils et par ce biais d’obtenir une repigmentation. Pour traiter le vitiligo, il est souvent proposé une combinaison de plusieurs traitements tels que les corticostéroïdes locaux, les analogues de la vitamine D, les inhibiteurs de la calcineurine et la photothérapie avec l'UVA thérapie, les UVB à spectres étroits et le laser à excimère. Lorsque les patients ne répondent à aucun de ces traitements, que leur vitiligo est stable depuis au moins un an, il pourra être envisagé un traitement chirurgical ou un traitement dépigmentant, détails :

Les corticoïdes locaux sont utilisés en première intention, notamment du fait de leur faible coût, de leur efficacité et de leur facilité d’application. Ils semblent aider à la stabilisation de la progression de la dépigmentation et favoriseraient une repigmentation de zones localisées avec un taux d’amélioration variant de 20 à 90%. Ils ont des effets imunosuppresseurs et anti-inflammatoires.
Des effets secondaires indésirables sont tout de même observés, tels que l’atrophie cutanée ou encore les télengiectasies (dilatation de petits vaisseaux sanguins situés près de la surface de la peau ; formant des lésions de couleur rouge à violet).
Les effets indésirables des corticostéroïdes systémiques comprennent des insomnies, agitations, gain de poids… Le traitement par des corticoïdes de classe 3 ou 4 (Clobétasol 0,05%-(Dermoval®) et Bétaméthasone 0,10% (Betneval®)) doit par conséquent être limité à 2 à 4 mois, en alternance avec des corticoïdes d’activité plus faible.
Cette classe de médicaments comprend deux immunosuppresseurs topiques :
Tacrolimus 0,1% (Protopic®) et Pimecrolimus 1%. Ils ne provoquent pas d’atrophie cutanée et présentent moins d’effets indésirables, leur permettant d’être utilisés sur des périodes plus longues. Des études ont montré que le Tacrolimus était au moins aussi efficace que les corticoïdes pour favoriser une repigmentation, en particulier lorsqu’il est utilisé dans les régions du visage et du cou. Une application 2 fois par semaine de Protopic® empêcherait la dépigmentation de tâches de vitiligo préalablement traitées avec succès. L’efficacité du Pimecrolimus semble plus controversée.
Ces inhibiteurs de calcineurine entraînent une diminution de l’inflammation et de la réponse immune, en réduisant l’activité des lymphocytes T (cellules centrales du système immunitaire) et donc en limitant la synthèse de molécules pro-inflammatoires. Ils donnent de bons résultats en tant que traitement adjuvant et les taux de réponse sont compris entre 60 et 90%.
La vitamine D est un important régulateur de la prolifération et de la différenciation cellulaire ainsi que des réponses immunitaires. Elle inhibe la prolifération des lymphocytes T. Elle pourrait également stimuler la mélanogénèse (la formation des mélanocytes), d’où les essais thérapeutiques dans le vitiligo.
Etant donné les effets secondaires potentiels par voie orale (risque d’hypercalcémie), ce sont des analogues de la vitamine D (dont l’action est moins importante sur le métabolisme du calcium) qui sont proposés par voie topique. Il s’agit de calcipotriol (Daivonex®) et de tacalcitol (Apsor®). Ils peuvent être utilisés en association avec des corticoïdes ou avec de la photothérapie.
Ces analogues de la vitamine D ne présentent que très peu d’effets indésirables et sont très bien tolérés.
La photothérapie est un des traitements de référence du vitiligo. Il faut s’assurer au préalable que le patient présente une réserve mélanocytaire suffisante car la technique repose sur la stimulation du développement et de la migration des mélanocytes.

  • La PUVAthérapie

C’est une photochimiothérapie qui associe la photothérapie par UVA avec le psoralène, un agent photosensibilisateur. Cette combinaison permet l’augmentation du nombre de mélanocytes dans la peau, une stimulation de la formation des mélanosomes et de leur transfert vers les kératinocytes. Un effet immunosuppresseur est également possible.

La puvathérapie peut être sous forme orale, lorsque le vitiligo touche plus de 20% de la surface corporelle. Des effets indésirables tels que nausées ou irritations gastriques ont été reportés. La puvathérapie topique est indiquée dans un vitiligo localisé touchant moins de 20% de la surface corporelle. Elle peut entraîner des réactions de photosensibilité.

La puvathérapie n’est pas recommandée pour le vitiligo de l’enfant et doit être indiquée chez l’adulte qui résiste aux autres traitements. Un risque de vieillissement cutané précoce et un risque de cancer cutané ne sont pas exclus. Les résultats sont très variables en fonction des individus, le taux de repigmentation totale semble être très faible (environ 10%)

  • La photothérapie UVB à spectre étroit

Les UVB stimuleraient la production de l’hormone mélanotrope, la prolifération des mélanocytes et la mélanogénèse.

L’utilisation de rayons ultraviolets à spectre étroit (pic d’émission à 311 nm) contribue à limiter la survenue d’érythèmes ou de brûlures. C’est un traitement de choix pour le vitiligo modéré à sévère. Le nombre de séance varie de 20 à 50, il est poursuivi tant qu’une repigmentation est observée. Aucun effet indésirable systémique n’a été reporté, l’aspect de la peau repigmentée est plus esthétique qu’avec la puvathérapie. Cette technique semble être aussi efficace que la puvathérapie.

  • Le laser excimère

Contrairement aux photothérapies, le traitement au laser permet un traitement ciblé uniquement sur la zone dépigmentée. Le laser excimère est un laser xénon/chlore 308 nm qui induit une stimulation des mélanocytes résiduels et une apoptose (mort cellulaire) des lymphocytes.

Les taux de réponse peuvent atteindre jusqu’à 95%, avec un meilleur résultat au niveau du visage et du cou. L’efficacité est estimée à 50-60% de repigmentation. Le laser excimère semble plus efficace que les photothérapies, les effets indésirables sont rares et bénins.

La chirurgie est proposée pour tout type de vitiligo stable (au moins 6 mois/1 an sans progression ni apparition de lésions), ne répondant pas au traitement médicamenteux. Le phénomène de Koebner pourrait être une cause d’échec de cette thérapie. Le phénomène de Koebner correspond à l’apparition et au développement de nouvelles lésions sur une peau saine qui vient de subir un traumatisme (frictions répétées, plaies, irritations…).

  • Les greffes tissulaires :

    • La greffe au poinçon est la chirurgie la plus utilisée dans le traitement du vitiligo. Il s’agit de prélever plusieurs petits greffons au poinçon au niveau d’une zone saine (cuisse ou fesse). Ces biopsies sont ensuite implantées sur le site lésé, préalablement perforé à l’aide d’un poinçon de même taille. La repigmentation s’étend ensuite depuis les implants de manière périphérique. La cicatrisation est obtenue en 8-10 jours. Une repigmentation quasi-totale a été observée chez 75% des patients traités.
    • La greffe épidermique par « aspiration de cloque » consiste à former une cloque sous-épidermique sur le site donneur, à l’aide d’une machine à aspiration ou par congélation à l’azote liquide. Le toit de la cloque est prélevé de manière chirurgicale puis transplanté sur le site receveur. La cicatrisation est obtenue en 8-10 jours et une repigmentation se produit généralement en quelques semaines. Le taux de réussite global varie entre 70 et 90%. Les cicatrices et pigmentations post-inflammatoires sont minimales, le traitement est facile, peu coûteux, sûr mais la technique prend du temps.
    • La greffe de peau fine consiste à prélever des greffons ultraminces de peau comprenant l’épiderme et une partie du derme, à l’aide d’un dermatome. Les greffons sont ensuite placés sur un receveur dermabrasé puis recouverts de pansements de greffe. La cicatrisation est obtenue en 10-12 jours et le taux de succès est de 80 à 90%. Chaque greffon assure une repigmentation de 100%. De grandes surfaces de peau peuvent être traitées rapidement. Il est possible de traiter les paupières ou les lèvres avec cette technique. L’inconvénient majeur de cette greffe est la nécessité d’une anesthésie locale. Des effets secondaires au niveau de la zone receveuse peuvent apparaître, tels qu’une hyperpigmentation persistante.
  • Les greffes cellulaires

Les greffes tissulaires ont été développées pour éviter la formation de cicatrices hypertrophiques au niveau de la zone donneuse et pour accroître l’efficacité de la greffe. Le tissu est prélevé chirurgicalement au niveau d’un site donneur. Les cellules (kératinocytes et mélanocytes) sont ensuite placées en suspension puis transplantées sur le site receveur préalablement désépidermisé. Les taux de réussite des différentes techniques de greffes cellulaires sont plus variables et compris entre 20 et 70%. Les techniques sont souvent coûteuses et un échec de la culture de mélanocytes peut être observé.

Calcipotriène
Le calcipotriène est un analogue local de la vitamine D3. Il est utilisé en traitement adjuvant et stimulerait le développement des mélanocytes et la mélanogénèse. En monothérapie, le taux de repigmentation est de 50%. Associé aux corticostéroïdes, l’efficacité et l’apparition de repigmentation ainsi que la stabilité augmentent.

Les antioxydants
Le stress oxydant est un des facteurs proposés à l’origine du vitiligo, qui résulterait d’une déplétion en antioxydants. Les antioxydants topiques et oraux peuvent avoir un rôle de protection contre la destruction des mélanocytes par les radicaux libres oxygénés.
Parmi les antioxydants utilisés figurent les vitamines C, E et A ; l’acide alpha-lipoïque ; le ginkgo biloba ; des enzymes : superoxyde dismutase, catalase, glutathion peroxydase ;le polypodium leucotomos. En général ils sont utilisés comme traitements adjuvants en association avec d’autres thérapies. En France, on trouve le Vitix® qui est commercialisé sous forme de crème ou de comprimés.

La phénylalanine
La phénylalanine est un des 20 acides aminés essentiels pour l’homme donnant naissance à la tyrosine. Elle est nécessaire à l’initiation de la mélanogénèse dans les mélanocytes. Elle stimulerait la synthèse de mélanine et la migration des mélanocytes vers les zones depigmentées en présence de lumière solaire. Aucun effet indésirable n’a été observé mais des contre-indications existent : phénylcétonurie (accumulation de phénylalanine dans l’organisme), cancer de la peau, insuffisance hépatique et rénale.

Les inhibiteurs de kinase

Le citrate de tofacitinib (Xeljanz) est un inhibiteur de la Janus kinase JAK 1/3. Il est principalement utilisé dans le traitement de l'arthrite rhumatoïde modérée à sévère, du psoriasis en plaques, de la dermatite atopique, de la rectocolite hémorragique ainsi que de l'alopécie universelle.
Une étude publiée en 2015 (Craiglow et al., JAMA Dermatology, 2015) rapporte le cas d’une patiente de 50 ans traitée en première intention par des corticostéroïdes et des inhibiteurs de calcineurine puis par photothérapie aux UVB, sans amélioration visible. Un traitement oral à base de citrate de tofacitinib a été initié à une dose de 5mg par jour (pour information, le traitement préconisé pour l'arthrite rhumatoïde est de 2 doses de 5 mg/jour). Après 2 mois de traitement, une repigmentation partielle du visage et des extrémités supérieures était significative. Au bout de 5 mois, la repigmentation des mains et du front était pratiquement totale. Seule 5% de la surface corporelle restait dépigmentée. Aucun effet secondaire n’a été rapporté, les prélèvements sanguins n’ont pas révélé d'anomalies dans la formulation sanguine, les fonctions hépatiques ou encore la créatinine sérique au cours du traitement.
L’utilisation d’inhibiteurs de JAK 1/3 pourrait bloquer la voie de signalisation de l’interféron gamma et ainsi diminuer l’expression de CXCL10, ce qui permettrait la repigmentation dans le cas de vitiligo. Il a été démontré que cette voie de signalisation est impliquée dans la mort cellulaire des mélanocytes et l’inhibition de la mélanogénèse. D’autres molécules impliquées dans la voie du CXCL10 sont actuellement à l’étude (études cliniques menées par Bristol-Myers) pour l’arthrite rheumatoïde, la colite ulcéreuse ou la maladie de Crohn. Elles seront peut-être proposées dans un futur proche dans le traitement du vitiligo.

L’afamélanotide
L’afamélanotide est un analogue de l’hormone mélanotrope ou α-MSH. Le système mélanocortine cutané, déficient chez les patients atteints de vitiligo, consiste en peptides bioactifs, incluant l’ α-MSH, l’endorphine, la corticotropine. L’ α-MSH est une protéine jouant un rôle clé dans la stimulation de la mélanogénèse et la prolifération des mélanocytes.
Des études récentes ont démontré que des injections sous-cutanées d’afamélanotide associées à une photothérapie aux UVB avaient permis la repigmentation chez des patients souffrant de vitiligo segmentaire (Grimes et al., JAMA Dermatology 2013). Une étude pilote a été conduite sur 55 patients afin de comparer les efficacités de la photothérapie seule par rapport à une thérapie combinant l’afamélanotide et les UVB (Lim et al., JAMA Dermatology 2015). Les patients présentaient un vitiligo stable depuis au moins 3 mois, non segmentaire et couvrant 15 à 50% de la surface corporelle. Les résultats indiquent clairement que l’administration d’afamélanotide aux patients traités par UBV améliore de façon significative le taux et le pourcentage de repigmentation. Les patients avec des lésions au niveau du visage et des extrémités supérieures ainsi que les patients à peau brune semblent repigmenter plus rapidement. L’afamélanotide a été bien toléré sans effet indésirable reporté au cours du traitement.

Traitement stimulant la voie Wnt
Une étude récente (Regazzetti et al., Journal of Investigative Dermatology 2015) a mis en évidence une altération de la voie Wnt, impliquée dans la différenciation des mélanocytes. Des agents pharmacologiques ont été testés ex-vivo sur des biopsies de peau dépigmentée provenant de patients atteints de vitiligo. Ces agents pharmacologiques ont permis de favoriser la différenciation de nouveaux mélanocytes à partir de cellules souches dormantes, ce qui est très prometteur dans le traitement des lésions liées au vitiligo (notamment les lésions plus anciennes). Ils n’ont pas encore été inclus dans des essais cliniques chez l’homme.

 

Malheureusement, actuellement la repigmentation des taches des mains et des pieds reste un problème médicalement insoluble aussi longtemps que nous ne saurons pas mobiliser les mélanocytes des bords des taches.

Impact sur la qualité de vie