Traitements

 

LE "BON USAGE" DES TRAITEMENTS ACTUELS DU VITILIGO


Dr. Yvon GAUTHIER
Service Dermatologie - Hôpital Saint-André-Bordeaux

 


Le vitiligo non segmentaire est lié à la déperdition progressive des mélanocytes de l’épiderme puis plus tardivement des poils au niveau des zones soumises fréquemment à des frictions répétées. La disparition progressive des mélanocytes entraîne localement l’apparition des taches blanches dépigmentées. Cette disparition peut être soit partielle (possibilité de repigmentation par les traitements médicaux), soit totale au bout de quelques années (échec prévisible des traitements médicaux). Dans cette dernière éventualité la transplantation mélanocytaire peut se discuter dans quelques cas. L’examen clinique attentif ainsi que l’examen en lumière de Wood doit permettre pour chaque tache d’évaluer les chances de repigmentation.
Par ailleurs, cela doit permettre d’éviter de s’acharner sur des taches dépourvues complètement de mélanocytes et qui ont peu de chance de repigmenter par les moyens médicaux.

 

Le vitiligo est une affection difficile à soigner aussi bien pour le Dermatologue que pour le patient. Il n’existe pas de traitement miracle.
Les échecs des thérapeutiques peuvent être dus à une mauvaise indication (traitement de taches avec aucun mélanocyte résiduel) mais aussi à une utilisation mal conduite de traitements efficaces sur des taches qui devraient répondre normalement aux traitements médicaux.
Une dernière cause d’échec très fréquente est due à l’existence de stress permanent, un état dépressif, anxieux et à la persistance locale de microtraumatismes sur la peau.

 

Nous allons passer en revue les traitements qui ont fait leur preuve dans le traitement du vitiligo. Pour chacun de ces traitements nous détaillerons les conditions optimales pour
un bon résultat.


I - Choix des traitements


Chez un même patient on retrouve fréquemment la coexistence de taches avec un déficit mélanocytaire partiel et des taches avec un déficit mélanocytaire total.


Si le déficit mélanocytaire est partiel, il va falloir stimuler la multiplication des quelques mélanocytes résiduels de manière à obtenir un retour à l’état initial qui se traduira par une repigmentation visible.
Si le déficit mélanocytaire est total, la repigmentation ne sera obtenue qu’en apportant dans certains cas des mélanocytes provenant d’une zone donneuse : greffe mélanocytaire.
En dernier ressort, on peut éventuellement utiliser certains traitements ayant pour but de s’attaquer aux anomalies causales du vitiligo.


II - Moyens de "réparation" des taches de vitiligo quelle qu’en soit la cause


A) Stimulation de la prolifération des mélanocytes résiduels

1) Par voie générale
La vitaminothérapie (Acide folique, Vitamine B12) semble jouer un rôle bénéfique en accroissant l'efficacité de la photothérapie. La corticothérapie générale est une arme à double tranchant qui est assez couramment utilisée dans les pays orientaux mais non en France. Les effets en sont fugaces et temporaires et par ailleurs il existe des incidents secondaires.

 

2) Par voie externe : la photothérapie
La photothérapie peut être réalisée sous 4 formes : l’héliothérapie, la puvathérapie, l’UVBthérapie TL 0,1, la photothérapie  localisée

- Héliothérapie
L’exposition solaire n’est pas contre indiquée et est même très efficace sous réserve qu’elle soit progressive et rationnelle. Elle a été utilisée 3000 ans avant JC par les Égyptiens en association avec la prise de plantes photosensibilisantes (tisanes) et avec de bons résultats.
L’exposition solaire isolée peut être préconisée chez les enfants d’une manière progressive en commençant par quelques minutes au début et en augmentant de 2 à 3 minutes chaque semaine, jusqu’à 30 à 40 minutes. Une protection solaire adaptée sera mise en place par la suite.
L’exposition solaire peut être associée chez les adolescents et les adultes avec la prise deux fois par semaine 2 heures avant l’exposition de psoralènes. Ce traitement est identique à celui préconisé par les Égyptiens. Les psoralènes étant contenus dans les comprimés. La aussi exposition solaire précoce dès le mois d’avril, de durée progressive sur une période de 4 à 5 mois si cela est possible. Il est nécessaire de porter des lunettes de soleil le jour de la prise des comprimés. La repigmentation doit commencer à apparaître au bout d’1 mois 1/2 de traitement. Elle ne sera obtenue que pour des durées d’exposition qui entrainent un "rosissement" des taches.

- La Puvathérapie
C’est une adaptation moderne du traitement antique des Égyptiens. Ce traitement bien codifié doit être réalisé sous la surveillance d’un Dermatologue.
La stimulation de la prolifération des mélanocytes ne sera obtenue que pour des intensités croissantes allant de 2,5 à 4,5 joules maxima. Pour des intensités supérieures, les mélanocytes synthétisent beaucoup de mélanine et ne se multiplient peu ou pas et la repigmentation s’arrête. La dose totale de 1500 joules ne doit pas être dépassée.
Le début de la repigmentation devrait apparaître au bout d’1 mois 1/2.
Ce traitement est contre-indiqué chez la femme enceinte, déconseillé chez l’enfant avant 12 à 1 3 ans et chez les porteurs de tumeurs cutanées ou d’insuffisance hépatique ou rénale,etc...La protection oculaire s’impose les jours des séances de puva.

- L’UVBthérapie TL 0,1
C’est une technique de choix d’utilisation plus récente qui a fait preuve de son efficacité et présente de nombreux avantages. Il n’y a pas de prise préalable de médicaments photosensibilisants, l’hyperpigmentation périphérique est moindre, les enfants et les femmes enceintes peuvent être traités, les doses d’UV délivrées sont moindres.
Par contre il existe une certaine difficulté pour déterminer les doses efficaces. En effet il est bien souvent nécessaire pour le Dermatologue de procéder par tâtonnement pour trouver les intensités efficaces à moins de déterminer la DEM. Il est nécessaire au début de commencer par des doses d’intensité minime en sachant que l’efficacité de ce traitement ne se manifestera que pour des doses entrainant un léger érythème sur les taches.
Le seuil d’apparition est variable d’une personne à une autre, ce qui complique les choses.

- La photothérapie ciblée
La tendance actuelle est de réserver le rayonnement aux seules lésions à traiter et de ne pas irradier l’ensemble du corps.
Ce type de traitement  est réservé aux patients porteurs d’un petit nombre de lésions. Cette photothérapie focalisée peut être réalisée soit avec un Laser ou une lampe Excimer, soit une Lampe Hélium néon.

  • Le Laser Excimer ou lampe Excimer
    (voir exposé Dr. Passeron). Il s’agit d’une UVBthérapie très localisée efficace sur des taches de petite taille à partir d’un appareillage très coûteux (laser) ou moins couteux et aussi efficace (lampe)
  • La Lampe Hélium- Néon
    Ce type de rayonnement de basse énergie s’est montré efficace pour des auteurs Coréens dans la repigmentation des vitiligos segmentaires du visage en stimulant la repigmentation marginale


B) Réparation de la disparition totale des mélanocytes

La transplantation mélanocytaire permet de recoloniser l’épiderme des taches de vitiligo dont les mélanocytes ont totalement disparu.
Avec plus de 12 ans de recul, on en connaît mieux les indications et on peut proposer les techniques les plus efficaces.

 

1) Les greffes cellulaires de mélanocytes
Les mélanocytes qui proviennent d’une simple dissociation de l’épiderme d’une zone donneuse (en général le cuir chevelu) sont implantés au niveau de la zone dépigmentée.

Cette technique s’adresse :

  • en priorité aux vitiligos segmentaires
  • aux vitiligos non segmentaires 
  • si absence de stress ou état dépressif
  • dont la surface n’excède pas 150cm2
  • stables et non extensifs depuis plus de 1 an 1/2
  • dont la surface ne sera pas soumise à des frictions répétées sous peine de dépigmentation secondaire

 

2) Les greffes tissulaires d’épiderme ultramince prélevé au niveau de la fesse
Cette technique nécessite une hospitalisation de 24 heures et parfois l’immobilisation du membre durant 15 jours si la greffe est pratiquée sur une zone mobile.

Cette technique s’adresse, comme la précédente :

  • aux vitiligos segmentaires
  • non segmentaires

avec les mêmes contraintes tant sur le plan dermatologique que psychologique (absence de stress, état dépressif,....)
Elle permet de recouvrir des surfaces plus importantes de 200 à 500 cm2.


III - Traitements ayant pour but de corriger les anomalies causales


Il est vraisemblable que la perte et la disparition des mélanocytes de l’épiderme est la conséquence de l’action de multiples facteurs qui agissent d’une manière isolée ou associée chez un même patient.
C’est ainsi que les stress responsables de la libération de neuromédiateurs, l’accumulation locale d’eau oxygénée (stress oxydatif), la production locale d’anticorps pourraient aboutir au détachement et à l’élimination des mélanocytes chez des sujets génétiquement prédisposés.

 

1) Prise en charge psychologique
La correction par différents moyens d’un état dépressif ou anxieux, la cessation des stress majeurs ont toujours un effet bénéfique sur l’évolution du vitiligo.
C’est ainsi que certains vitiligos avec un déficit mélanocytaire partiel qui ne répondaient pas aux thérapeutiques instituées se sont mis à repigmenter après traitement d’un état dépressif ou l’amélioration de l’environnement psychologique.

 

2) Correction d’un stress oxydatif
L’accumulation locale des radicaux libres et de l’eau oxygénée au niveau de la peau des taches de vitiligo est nocif pour les mélanocytes. Plusieurs moyens thérapeutiques ont été envisagés. En particulier l’application locale de produits détruisant l’eau oxygénée : pseudocatalases.
En France une pseudocatalase d’origine végétale est commercialisée sous le nom de "VITIX". Ce traitement local peut présenter un intérêt en association avec une photothérapie (UVA ou UVB) ou l’exposition solaire. Il existe alors une amélioration sensible de la repigmentation. Par contre l’utilisation isolée du Vitix semble peu efficace. La prise d’antioxydants par voie générale (Sélénium, Glutathon) est assez répandue en particulier en Italie avec parfois des résultats intéressants.

 

3) Immunomodulation locale
Il semble que dans certains cas de vitiligo étendus et évolutifs il y ait production d’anticorps nocifs pour les mélanocytes. Il est alors tentant d’atténuer ce phénomène immunitaire avec des immunomodulateurs : corticoïdes locaux et plus récemment Tacrolimus (Protopic).

  • Les corticoïdes locaux
    Peuvent avoir un effet bénéfique sur des taches de vitiligo récentes et qui comportent encore des mélanocytes résiduels. Des effets secondaires sont à redouter après une utilisation prolongée.
    Ils sont totalement inefficaces sur des taches dépourvues de mélanocytes.
  • Tacrolimus (Protopic)
    Ce produit est destiné initialement au traitement de la dermatose atopique de l’enfant. Son efficacité peut se manifester sur des taches récentes comportant des mélanocytes résiduels. Par contre il est totalement inefficace sur des taches anciennes dépourvues de mélanocytes.
    Les résultats sont à peu près équivalents à ceux obtenus avec les corticoïdes locaux mais sans risque d’effets secondaires.
    Ce produit qui est loin d’être révolutionnaire dans le traitement du vitiligo peut être prescrit hors AMM et n’est pas remboursé. Le fabricant déconseille son utilisation au cours des expositions avec les UV.

 

4) Immunomodulation générale
Des travaux sont en cours pour vérifier si les immunomodulateurs administrés par voie générale peuvent apporter un quelconque bénéfice compte tenu de leurs effets secondaires.

 

5) Les traitements combinés
L’association de la photothérapie avec la chirurgie, le tacrolimus, éventuellement les corticoïdes semble être plus efficace que la photothérapie seule.

 

6) Correction du métabolisme local et éventuellement de l’adhérence des mélanocytes
Une anomalie du métabolisme calcique au niveau de l’épiderme des taches de vitiligo a été signalée par K Shallreuter.
Le Calcipotriol (Daivonex pommade) a été utilisé avec un certain succès pour le traitement de taches de vitiligo de l’enfant (D Parsad). Une étude multicentrique récente a montré que le Daivonex améliorait les résultats obtenus avec l’héliothérapie ou la photothérapie sur des taches récentes. Par contre utilisé d’une manière isolée il est totalement inefficace. L’anomalie calcique qu’il est censé corriger pourrait améliorer peut être l’adhésion mélanocytaire en particulier au niveau des molécules d’adhésion calcium dépendant.

 

7) Le camouflage
Le camouflage permet aux patients porteurs d’un vitiligo d'améliorer leur qualité de vie. Il peut être réalisé soit avec des produits du commerce (des  ateliers de maquillage sont organisés par l’AFV) soit avec des laits auto-bronzants compatibles avec la poursuite d’un traitement photothérapique.

 


En Conclusion


Après cette énumération des nombreux moyens thérapeutiques qui ont fait preuve d’efficacité dans le vitiligo, il ressort :


1) Que les traitements majeurs du vitiligo demeurent encore à l’heure actuelle : la photothérapie et la transplantation mélanocytaire.

2) Que les traitements locaux ne sont à l’heure actuelle que des traitements adjuvants à associer aux précédents.

3) Que seules les taches de vitiligo qui conservent des mélanocytes au niveau de l’épiderme et des poils répondent à ces différents traitements médicaux.

4) Que les taches dépourvues de mélanocytes ne répondent pas aux traitements médicaux. Seule la transplantation mélanocytaire peut être une solution en attendant de pouvoir utiliser une repigmentation à partir des bords.

 

Lien sur le même sujet :

Le vitiligo et le soleil

 http://dermato-info.fr/article/Les_traitements_par_la_lumiere

   
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