Une fréquence élevée du vitiligo au cours des mélanomes malins est décrite de longue date et l'on estime que le risque de vitiligo est plus de 10 fois plus élevé chez les patients souffrant de mélanome. Cette association est schématiquement interprétée comme la conséquence d'une réaction auto-immune dirigée contre des antigènes partagés entre les mélanocytes normaux et tumoraux et serait le signe d'une réponse immune contre le mélanome.

Au delà de cet aspect épidémiologique et physiopathologique, plusieurs études ont suggéré que la survenue d'un vitiligo au cours du traitement d'un mélanome pourrait être un marqueur de meilleur pronostic. C'est ce que confirme aujourd'hui une étude prospective de cohorte de l'équipe de Caroline Robert conduite sur 67 patients à l'Institut Gustave Roussy de Villejuif.

Un effet secondaire très fréquent... marqueur de meilleure réponse au traitement ?

Ces patients étaient inclus dans un essai de phase 1 du pembrolizumab, un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le PD-1 (programmed death 1 receptor) lequel, exprimé par les cellules T stimulées par un antigène, inhibe la prolifération des cellules T, la libération de cytokines et la cytotoxicité. Depuis l'initiation de cet essai d'"immunothérapie", début 2012, le pembrolizumab a démontré son efficacité dans le mélanome malin métastatique et est disponible en Europe et aux Etats-Unis dans cette indication.

La peau de ces 67 patients a été complètement examinée lors de chaque consultation sur le plan tumoral bien sûr mais aussi à la recherche d'un vitiligo localisé ou généralisé. Vingt-cinq pourcent des patients (n = 17) ont développé un vitiligo durant le traitement (126 jours après son initiation en valeur médiane).

De façon tout à fait remarquable, lors du bilan final, au terme d'un suivi médian de 441 jours, les malades qui avaient présenté cet "effet secondaire" ont connu une meilleure réponse au traitement par pembrolizumab que les autres: 3 (18 %) ont bénéficié d'une réponse complète, 9 (53 %) d'une réponse partielle, 3 (18 %) d'une stabilisation tumorale et chez 2 seulement (12 %) on constatait une progression de la maladie lors du bilan final.

En revanche parmi les 50 malades n'ayant pas développé de vitiligo au cours du traitement, au terme du suivi, seuls 4 (8 %) présentaient une réponse complète, 10 (20 %) une réponse partielle, 1 (2 %) une maladie stable et 35 (70 %) une progression tumorale (p = 0,002 par rapport au groupe vitiligo).

A la dernière visite de surveillance tous les malades ayant développé un vitiligo étaient vivants. Il faut toutefois souligner que ces résultats peuvent avoir été favorisés par un biais de sélection. Le vitiligo n'apparaissant que plusieurs mois après le début du traitement (126 jours en valeur médiane) on conçoit en effet facilement que seuls des patients survivants plus longtemps que ce délai, peuvent présenter cet effet secondaire. Ce biais n'a pas pu être écarté par manque de puissance de l'étude.

Il reste à élucider les mécanismes précis qui conduisent au vitiligo sous cette immunothérapie lorsqu'elle est prescrite pour un mélanome métastatique et non semble-t-il au cours d'autres tumeurs solides.  Dr Nicolas Chabert

RÉFÉRENCE : Hua C et coll.: Association of vitiligo with tumor response in patients with metastatic melanoma treated with pembrolizumab. JAMA Dermatology 2015; publication avancée en ligne le 21 octobre (doi:10.1001/jamadermatol.2015.2707).

Source : JIM-Oct  2015