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POINT GÉNÉRAL SUR LES TRAITEMENTS DU VITILIGO : CONSENSUS ET HORS CONSENSUS

POINT GÉNÉRAL SUR LES TRAITEMENTS DU VITILIGO : CONSENSUS ET HORS CONSENSUS

Les objectifs du traitement médical sont en priorité :

  • La stimulation de la repigmentation,
  • L’atténuation ou la suppression temporaire de l’auto-immunité

 

Parallèlement, un maquillage correcteur permettra d’améliorer grandement la qualité de vie des patients. En cas d’échec des traitements médicaux une dépigmentation pourra être tentée.

 

Traitements locaux par voie topique faisant l’objet d’un consensus

 

  • La corticothérapie locale

Elle est proposée par le dermatologue pour un petit nombre de taches de surface réduite ne siégeant pas au niveau du visage. L’application est effectuée deux fois par jour pendant une durée courte déterminée par le médecin, pour éviter des incidents secondaires. Ce traitement peut être associé à l’exposition solaire. La corticothérapie locale semble atténuer l’auto-immunité.

 

  • Le Tacrolimus (inhibiteurs de la calcineurine Protopic R)

Ce traitement est proposé par le dermatologue pour le traitement d’un petit nombre de taches de surface réduite, siégeant sur le corps y compris le visage. L’application est effectuée deux fois par jour pendant quelques mois, de préférence en association avec de courtes expositions solaires, une photothérapie utilisant des UVB ou un traitement local par Laser Excimer.

 

Acquisitions récentes : l’efficacité du tacrolimus peut être renforcée par l’utilisation de pansements occlusifs. Par ailleurs, l’utilisation séquentielle du tacrolimus 2 fois par semaine permettrait d’éviter une récidive au niveau de taches préalablement repigmentées.

 

Le Tacrolimus semble agir essentiellement en atténuant l’auto-immunité locale, mais aussi en stimulant la production de mélanine.

 

 

Traitements locaux hors consensus actuellement

 

- Pseudo catalase, ayant pour objectif de corriger le stress oxydatif en association avec les expositions solaires ou la photothérapie

 

  • Calcipotriol, Tacalcitol, ayant pour objectif de corriger une anomalie du calcium en association avec le soleil ou des UVB

 

  • le Latanoprost, Bimatropost, ayant pour objectif de stimuler la repigmentation de taches de petite surface ; ce sont des produits utilisés en instillation en ophtalmologie, pour le traitement du glaucome qui fréquemment induisent des hyperpigmentations de l’iris et parfois des paupières.

 

 

 

Les traitements généraux ou systémiques

 

Traitements généraux ou systémiques faisant l’objet d’un consensus

 

  • La minipulse de corticoïdes

Peut être proposée par le dermatologue dans certains cas bien précis de vitiligo rapidement extensifs. Une faible dose de corticoïdes est administrée par la bouche 2 jours de suite par semaine, pendant plusieurs mois. Ce traitement a pour but d’atténuer la réaction auto-immune, dans la majorité des cas on note un arrêt de la progression du vitiligo au bout de 6 mois. Le médecin décide alors d’arrêter ce type de traitement au profit d’une photothérapie et d’un traitement local. Un traitement antioxydant (glutathion, vitamine C…), associé à une photothérapie, permettrait d’obtenir de meilleurs résultats.

 

Traitements généraux ou systémiques hors consensus actuellement

 

  • Afamélanotide

Analogue de l’hormone pigmentogène (MSH), elle est utilisée sous forme d’implant. Chez une petite série de patients une stimulation de la pigmentation a été observée dans certains cas. Des effets secondaires ont été rapportés cependant.

 

  • Statines

Les médicaments à base de statine sont utilisés couramment dans le traitement des hypercholestérolémie. Des repigmentations occasionnelles de lésions de vitiligo ont été rapportées chez les patients prenant un tel traitement. Des travaux expérimentaux ont démontré les propriétés immunosuppressives des statines. Un essai clinique en double aveugle n’a pas été concluant.

 

  • Tofacitinib, Ruxolitinib (inhibiteurs des Janus Kinases)

Des médicaments immunosuppresseurs utilisés initialement pour éviter les rejets de greffe, puis pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde rebelle, le psoriasis. Des essais cliniques chez des patients porteurs de vitiligo et de pelade, avec la prise orale du Tofacitinib durant 6 mois, ont permis d’obtenir des résultats encourageants surtout pour la pelade. Le traitement local avec le Ruxolitinib n’a pas été probant, mais Il est encore trop tôt pour déterminer les effets à long terme de ces médicaments : effets secondaires, effet uniquement suspensif pendant la durée du traitement sur l’auto-immunité avec reprise de l’évolution à l’arrêt du traitement…?

 

  • La photothérapie

Elle occupe toujours, depuis l’antiquité, une place privilégiée dans l’arsenal thérapeutique du vitiligo. L’objectif de la photothérapie est de favoriser la repigmentation en stimulant la multiplication des mélanocytes encore en place, et leur migration dans l’épiderme, tout en atténuant l’auto-immunité locale. Ce traitement peut être réalisé de différentes manières : tout simplement en utilisant les rayons UV du soleil selon un protocole précis programmé par le dermatologue, plus communément en effectuant des séances d’UVB en cabine, sous surveillance médicale, ou enfin d’une manière plus sophistiquée en exposant quelques taches à la lampe ou au laser excimer.

 

  • La photothérapie du corps entier

Les séances d’UVB en cabine se déroulent 2 à 3 fois par semaine pendant une période de 4 à 6 mois, selon un protocole bien précis déterminé par le dermatologue. En cas de réponse positive, un semis de petites taches pigmentées entourant les poils apparaît au sein des taches de vitiligo. Ces petites taches finissent par se réunir, ce qui permet une repigmentation totale de certaines taches. Malheureusement cette repigmentation totale n’est pas définitive, et le risque d’une dépigmentation secondaire peut être atténué par l’application locale de Tacrolimus deux fois par semaine. En cas de réponse négative au bout de 4 mois, le traitement est en général interrompu.

 

  • La photothérapie ciblée

Des séances d’exposition à la lampe UVB, au laser ou lampe excimer peuvent être proposées pour le traitement d’un nombre restreint de taches de vitiligo de surface modérée. Ce traitement a pour avantage d’irradier uniquement les taches dépigmentées en préservant la peau non atteinte. Chacune des taches est traitée successivement avec des doses de rayonnement inférieures à celles délivrées en cabine. La repigmentation apparaît plus précocement et plus rapidement. En l’absence de réponse au bout de 3 mois, le traitement doit être interrompu.

 

La photothérapie associée à un traitement local topique ou à un traitement général, permet d’obtenir une repigmentation plus rapide et plus importante dans bon nombre de cas.

 

  • Le Traitement Chirurgical

Son objectif est d’obtenir la repigmentation des taches de vitiligo en remplaçant au sein de ces taches les mélanocytes manquants par des mélanocytes autologues, provenant d’une zone donneuse. Depuis 1971 de très nombreuses techniques ont été proposées. Selon l’origine des mélanocytes transplantés on oppose schématiquement : les greffes tissulaires (le fragment de peau pigmentée greffée distribue directement et dans son environnement des mélanocytes à la zone dépigmentée), les greffes cellulaires (les mélanocytes non cultivés ou cultivés obtenus par dissociation de l’épiderme de la zone donneuse sont transplantés au niveau de la zone receveuse préalablement préparée). L’indication d’un traitement chirurgical pourra être portée par le dermatologue si certaines conditions sont remplies : stabilité de la tache de la macule depuis au moins un an, aspect achromique à bords nettement dessinés, absence de positivité du phénomène de Koebner, surface à traiter en une séance ne dépassant pas 200 à 300 cm2, zone receveuse non susceptible d’être soumise après traitement à des traumatismes répétés. Ces conditions sont en général remplies facilement par le vitiligo à distribution segmentaire qui est une bonne indication, plus difficilement par le vitiligo à distribution non segmentaire pour lequel les indications doivent être prudentes.

 

Parmi les nombreuses techniques proposées, ce sont les greffes cellulaires utilisant soit des mélanocytes épidermiques soit des mélanocytes provenant des follicules pileux, qui sont le plus souvent proposées de préférence aux greffes tissulaires (microgreffes, transfert de toit de bulles, greffes ultraminces). La repigmentation obtenue sur les vitiligos segmentaires est en général stable sinon définitive. Il n’en est pas de même sur les taches de vitiligo non segmentaire, où la stabilité n’est pas assurée. Pour l’instant, le traitement chirurgical des taches des extrémités (mains, doigts, pieds et orteils) se solde par un échec. Une technique originale non invasive de greffe de mélanocytes utilisant le dermaroller vient d’être récemment publiée.

 

  • Le Maquillage Correcteur

Un moyen important pour améliorer la qualité de de vie des patients qui sont souvent très gênés et complexés par leurs taches. Un apprentissage des techniques de maquillage et de démaquillage en fonction de la teinte de la peau est bien souvent nécessaire pour éviter des tâtonnements. Les associations de patients dans de nombreux pays, dont la France et la Tunisie, organisent régulièrement des ateliers de maquillage correcteur durant lesquelles ces techniques de maquillage sont enseignées. Schématiquement on oppose les maquillages compacts (utilisant une base compacte qui ne sont pas traversés par les UV) aux maquillages fluides (utilisant des laits autobronzants tout à fait compatibles avec une photothérapie).

 

  • La dépigmentation

Elle est réservée à des taches pigmentées résiduelles de petite taille siégeant sur le visage ou le dos des mains. L’application de dérivés de l’hydroquinone est peu utilisée. On lui préfère l’utilisation du laser CO2 ou de la cryothérapie. Des îlots de repigmentation peuvent malgré tout apparaître quelques mois après.

 

  • La dermopigmentation

Elle n’est pas une bonne indication. Les pigments introduits dans les taches de vitiligo changent fréquemment de couleur, ce qui entraîne un résultat très inesthétique. Il n’y aurait qu’au niveau des lèvres qu’une certaine stabilité de la pigmentation pourrait être obtenue.

 

  • Protection solaire

Une protection solaire de moyenne intensité utilisant des produits le plus fluide possible est proposée pendant les périodes estivales. Elle ne doit pas être appliquée avant les séances de photothérapie.

2018-07-03T18:49:00+00:00 26 février 2018|Catégories : Actualités, Etudes|Mots-clés : |0 commentaire
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